산정특례란?
평소와 같이 생활하다가 갑자기 중증질환에 걸리거나 희귀질환에 걸렸을 때, 생각지도 못한 진료비 부담에 걱정이 많이 될 때가 있다. 이 때 우리는 건강보험을 먼저 생각해볼 수 있겠다. 우리나라는 건강보험이라는 아주 좋은 제도가 있고, 건강보험법에 따라 모든 국민은 혜택을 받는다.
산정특례 제도는 진료비 부담이 높고 장기간 치료를 해야 하는 중증질환에 대해 진료비 부담을 덜어주기 위해 서 건강보험 본인부담을 경감시켜주는 제도라고 할 수 있다.
즉, 일반진료 시 외래 30 ~ 60%, 입원 20%의 진료비를 본인이 부담해야 했다면, 산정특례 제도를 이용하면 외래, 입원 관계 없이 0 ~ 10%의 진료비만 본인이 부담하면 된다.
단, 질환에 따라 지원되는 진료비 부담금은 다르며, 적용기간도 다 다르니 아래에서 확인하면 된다.
산정특례 대상질병 적용 범위
◆ 외래 또는 입원진료를 할 경우, 암, 중증화상이면 요양급여비용의 5%, 희귀질환, 중증난치질환이면 10%를 본인이 일부 부담한다.
(여기에서 입원진료는 질병군 입원진료, 고가의료장비(CT,MRI,PET)사용 및 약국을 포함한다.)
◆ 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당되며, 입원기간 중 식대 및 2 ~ 3인실 입원료는 명시된 본인부담률을 적용한다.
(이 모든 적용은 급여부분에만 해당된다. 비급여는 전액 본인이 부담한다.)
산정특례 대상질병 적용 기간
| 암 | 희귀질환중증난치 | 중증치매 | 중증화상 | *심장질환 | 뇌혈관질환 | 중증외상 | 결핵 | 잠복결핵 | |
| 본인 부담금 | 5% | 10% | 10% | 5% | 5% | 5% | 5% | 0% | 0% |
| 적용 기간 | 5년 | 5년 | 5년 | 1년 | 최대 30일 | 최대 30일(입원) | 최대 30일(입원) | 치료기간 | 1년 |
* 복잡선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일 적용 가능하다.
▷ 암·희귀질환·중증난치질환 환자는 확진된 날부터 30일 이내 공단에 등록 신청하였을 경우 확진일로부터 5년 적용
▷ 중증화상환자는 확진일로부터 1년 적용
▷ 결핵(A15 ~ A19)은 2년 적용(단, 다제내성 등 결핵은 5년)
▷ 본인부담면제 결핵은 산정특례 적용시작일로부터 종료일까지 적용
▷ 중증치매환자는 확진일로부터 5년 적용
▷ 잠복결핵감염환자는 확진일로부터 1년 적용
▷ V810은 연 60일 적용 가능(요건 충족 시 60일 추가 인정)
▷ 확진일로부터 30일 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용
산정특례 대상질병 지원대상 및 코드
아래 버튼을 클릭하면 국민건강보험 홈페이지로 이동한다.
1. 중증질환 지원대상
- 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 5%를 본인이 일부 부담한 환자
2. 희귀질환자 지원대상
- 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 10%를 본인이 일부 부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우(단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우)
3. 중증난치질환 지원대상
- 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 10%를 본인이 일부 부담한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
4. 중증치매 지원대상
- 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용총액의 10%를 본인이 일부 부담한 환자. V800, V810으로 구분되어 등록 후 적용
5. 본인부담면제 결핵 지원대상
- 본인부담 제외 대상이 되는 결핵 환자는 다음과 같다. 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성 및 결핵 상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자. 이와 같은 환자가 결핵치료를 진료 받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용
6. 잠복결핵감염 지원대상
-본인부담 제외 대상이 되는 잠복결핵감염 환자는 다음과 같다. 잠복결핵감염자이면서 산정특례대상으로 등록한 자. 이와 같은 환자가 잠복결핵감염 치료를 진료받은 당일 외래 또는 입원진료에 대해 적용
산정특례 대상질병 신청방법
암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자 환자의 경우 의사가 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성하여 국민건강보험공단 지사 또는 요양기관에 등록 신청한다.
산정특례 대상자라면 병원에서 별 말 없이 해주지만, 신청이 안되어 있다면 원무과에 꼭 신청해달라고 얘기하면 된다. 그리고 병원비 계산 시 산정특례 혜택으로 본인부담금이 줄어들었는지만 확인하면 된다.
